Николай ВЕРОПОТВЕЛЯН: «Уже выросло поколение детей из пробирки»
Бэби-бум, о котором в последнее время не говорил только ленивый, принято считать результатом внедрения социальных инициатив и улучшения (до последнего времени) народного благосостояния. Но не следует забывать и о медицине, которая за пару десятков лет шагнула далеко вперед. Двойняшным бэби-бумом, который не обошел стороной и наш город, общество в значительной степени обязано новейшим медицинским технологиям. Об этом и не только мы беседуем с кандидатом медицинских наук, главным врачом Криворожского межобластного центра медицинской генетики и пренатальной диагностики, вице-президентом Украинской ассоциации перинатальной медицины и Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и генетике Николаем ВЕРОПОТВЕЛЯНОМ.
— Складывается впечатление, что в последнее время в нашем городе рождается много двоен. Это связывают с тем, что решение родить второго и третьего ребенка принимают немолодые семьи, которые прибегают к искусственному оплодотворению, вследствие чего и получаются двойняшки. Насколько это соответствует действительности?
— За последние несколько лет количество двоен в Украине выросло в 1,5 раза. Этот процесс отмечается повсеместно во всем мире — Европе, Америке, некоторых странах Азии, где применяются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Есть семьи, у которых двойни были в предыдущих поколениях, и эта способность унаследуется. Количество естественных двоен составляет около 1% от всех беременностей. В европейской популяции на 1000 беременностей приходится 7-8 двоен, а больше всего естественных двоен рождается в странах Африки. Могут быть монозиготные двойни, когда оплодотворенная зигота разделяется на два отдельных близнеца (частота этих двоен во всех странах приблизительно одинакова), а также двойни из двух разных оплодотворенных яйцеклеток — именно таких в последнее время стало больше.
Это объясняется двумя причинами. Первая, не столь заметная, заключается в том, что в качестве оральных контрацептивов женщины используют сдерживающие овуляцию гормональные препараты. Очень часто после их отмены, особенно в первые 2-3 месяца, происходит так называемый ребаундэффект, когда происходит не одна овуляция, а две, то есть оплодотворяется и созревает сразу две яйцеклетки.
Второй причиной появления на свет двоен являются новые репродуктивные технологии, которые для решения проблемы бесплодия применяются уже более 20-ти лет. В результате их применения вероятность двоен возрастает в 25-30 раз. Речь идет об экстракорпоральном оплодотворении или оплодотворении in vitro, то есть, как говорят, в пробирке (хотя на самом деле используется другая лабораторная посуда). При этом обычно оплодотворяется сразу большое количество полученных в результате стимуляции яйцеклеток. Часть из полученных эмбрионов замораживают, а часть используют для переноса. Раньше в полость матки вводили 5-6, сейчас 1-3 или 4 эмбриона. При переносе двух и более эмбрионов двойни рождаются в 30-ти, а по некоторым данным, в 40% случаев. В странах Скандинавии пришли к тому, что пытаются внедрять протокол по введению одного эмбриона. В этом случае шансов получить беременность несколько меньше, но донашивается одноплодная беременность лучше, чем с двумя и тем более тремя плодами. К тому же, отпадает необходимость проведения редукции (эвтаназии). Тройни чаще заканчиваются преждевременными родами и выкидышами. Поэтому если сразу возникает 3-4 развивающихся эмбриона, медикам приходится, грубо говоря, убивать один из них. Но так, чтобы его гибель не повлияла на другие плоды.
В связи с этими технологиями в последнее время количество двоен увеличилось во всех странах. Такие двойни обычно развиваются достаточно благоприятно, не конкурируя друг с другом, как в ситуациях, когда два плода имеют общую плаценту. Тогда один плод может становиться донором, а другой реципиентом, в конечном итоге страдают оба, и беременность заканчивается плохо. Здесь же у каждого плода свое плацентарное ложе, и если их только два, как правило, они не вредят друг другу и развиваются нормально.
— Операции по искусственному оплодотворению проводятся в вашем центре?
— Нет, наш центр занимается медико-генетическим консультированием, преконцептивной профилактикой (подготовка семей к беременности), пренатальной (дородовой) диагностикой, неонатальным скринингом новорожденных разных областей Украины на отдельные врожденные патологии и наследственные болезни. У нас работают специалисты высочайшей квалификации, владеющие уникальными методами диагностики. И хотя репродуктивное здоровье является одним из направлений в работе нашего центра, так называемым «ЭКО» (технологиями искусственного оплодотворения) мы не занимаемся. В Украине всего два бюджетных медучреждения (в Донецке и Ивано-Франковске) осуществляют экстракорпоральное оплодотворение. Этим занимается также несколько десятков частных коммерческих медицинских структур в разных регионах Украины. Но в Кривом Роге таковых нет.
В принципе, наш центр к этому давно готов. Но мы — бюджетное учреждение, а эти технологии требуют больших финансовых вложений. Хотя с точки зрения наличия лабораторного оборудования у нас есть очень многое. И не такая уж проблема купить еще прибор для выращивания эмбрионов и микроманипулятор для повышения шансов зачатия путем прицельного оплодотворения одним сперматозоидом одной яйцеклетки (в случаях мужского бесплодия) — это технология IСSI. Проблема в другом: необходимые для стимуляции овуляции расходные материалы и фармпрепараты очень дорогие. Их производство в нашей стране пока неосуществимо, а все затраты по их закупке за рубежом потом ложатся на плечи семей.
— Опять же, говорят, в последнее время эти операции стали более доступны…
— Это временно. С развитием кризиса дешевле не будет. И опыт показывает, что для достижения результата нужно покупать самое лучшее и следовать самым лучшим протоколам. Заплатить много, но сэкономить на одной–двух позициях иногда равносильно потере результата.
— Но почему возросло количество женщин, нуждающихся в искусственном оплодотворении? Или это кажущийся рост, обусловленный новыми возможностями современной медицины?
— Существуют традиционные методы лечения бесплодия и вспомогательные репродуктивные технологии. Чем отличаются традиционные методы? Тем, что происходит лечение пациента, устранение проблемы. Если, скажем, причиной бесплодия является мужской фактор, противовоспалительными препаратами, витаминами и гормонами пытаются улучшить его сперму, стимулировать выработку сперматозоидов. Женское бесплодие более многообразно, здесь могут быть воспалительные, гормональные, иммунологические, врожденно-наследственные причины. И при традиционном лечении идет попытка диагностировать и устранить эту причину, чтобы женщина забеременела естественным образом. Есть еще способ искусственного осеменения, когда женщина может забеременеть, а сперма мужчины не подходит — тогда используется донорская сперма, но зачатие происходит почти естественным путем со стороны женщины.
Что же касается вспомогательных репродуктивных технологий, то они очень часто не устраняют причину бесплодия, не излечивают. Но решают проблему. Когда они абсолютно уместны? Когда женщина имела 2 внематочные беременности, у нее нормальные яичники, но нет труб или нарушена их проходимость. Когда имеет место сочетанное бесплодие, включающее в себя трубный фактор, нарушение функции яичников плюс иммунологические причины, вследствие чего женщина в течение многих месяцев или даже лет традиционного лечения все равно не может забеременеть.
Но есть люди, которые осознают, что лечение бесплодия — это огромный труд не только со стороны врача, а и со стороны семьи. Женщины, занимающиеся решением этой проблемы, ходят в больницу как на работу. И части из них беременность нужна уже сегодня. Они не хотят ждать долго и могут себе позволить «ЭКО». То есть, я сегодня пришла, а в следующем месяце или через месяц хочу быть беременной.
Не всегда это получается сразу. Кому-то повезет, а у кого-то и на «ЭКО» уходит не один год. Потому что в год можно провести максимум две-три попытки. И не только в силу финансовых причин. После несостоявшейся беременности нужно подождать месяц-два, пока пойдет следующий цикл. Невозможно постоянно подстегивать женский организм и выдавливать из него не одну овуляцию, а сразу большое их количество. Это чревато самоистощением яичников, всего организма, и впоследствии может негативно сказаться на здоровье женщины. Врачи, которые занимаются технологиями «ЭКО» серьезно, подобного не допускают.
— Существует ли проблема выживания детей, появившихся на свет вследствие искусственного оплодотворения? И, если говорить вообще о здоровье новорожденных, в последнее время все чаще приходится слышать о такой патологии, как нераскрытие легких. Является ли эта патология более характерной для Кривого Рога с его сложной экологией?
— Обычно дети, зачатые в пробирке, в своем абсолютном большинстве ничем не отличаются от зачатых естественным путем. Если, конечно, изначально не происходит какой-то хромосомной поломки (а при искусственном оплодотворении ее процент ненамного выше, чем при естественном зачатии). Были отдельные случаи, когда после искусственного оплодотворения женщины лежали на сохранении у нас в центре или приезжали к нам на обследование — и мы находили хромосомные аномалии у плодов. Но в основном течение беременности после искусственного оплодотворения ничем не отличается, рождаются обычные нормальные дети. Я знаю уже не один десяток таких детей, с семьями которых приходилось общаться. В мире уже выросло целое поколение таких детей, и они сами уже вступили в детородный возраст.
Что же касается нераскрытия легких, то эта патология никак не связана с технологиями искусственного оплодотворения. Она, как правило, связана с недоношенностью — рождением очень незрелых детей. Ситуация может усугубляться при наличии какой-то инфекции у матери. В случае врожденной пневмонии таких детей вылечить сложно и не всегда возможно.
В последние годы действительно отмечено больше случаев рождения детей с врожденной гипоплазией, то есть недоразвитием легких. Диагностировать это внутриутробно невозможно. Легкие внутриутробно не дышат, они спавшиеся, и судить об их функции до первого вздоха нереально. На сегодняшний день нет достоверно доказанных данных, которые позволили бы утверждать, что это связано с нашей экологической ситуацией, но исключать такую связь тоже нельзя.
— Если говорить об упомянутых Вами хромосомных поломках плода: является ли это основанием для прерывания беременности? И случается ли прерывать беременность, возникшую в результате искусственного оплодотворения?
— Это прямое показание к прерыванию беременности. Все зависит от характера хромосомной патологии. Есть патологии, которые сами приводят к тому, что беременность перестает развиваться на ранних стадиях. В этих случаях мы делаем специальный цитогенетический или хромосомный анализ, который позволяет узнать, в чем причина. Или же бывают такие хромосомные аномалии, которые приводят к смерти ребенка либо его неполноценности, и в первую очередь глубокой умственной отсталости.
Если же говорить именно об искусственном оплодотворении, то сейчас многие коммерческие клиники сами в состоянии проводить пренатальные исследования. В самых продвинутых из них есть возможность заниматься пренатальной диагностикой эмбриона до его переноса в полость матки. Они проводят определение хромосомного набора и даже генной патологии, которая более распространена в регионе проживания или есть вероятность ее унаследовать. В результате в полость матки вводится заведомо здоровый эмбрион. Случаев прерывания беременности вследствие искусственного оплодотворения у нас не больше, чем в других странах.
Вообще детей с хромосомными поломками рождают не только женщины старшего возраста, а и молодые. Наша задача в том, чтобы это своевременно диагностировать и дать информацию. А семья сама решает, оставлять или прерывать эту беременность. Диктовать мы не имеем права. Просто бывают семьи, которые категорически отказываются прерывать беременность в случаях, даже когда есть смысл это сделать. Другие идут на прерывание, хотя можно провести успешную операцию и сохранить ребенку жизнь. Иногда операции сложные и рискованные, и семья боится взять это на себя. Но бывают и операции, связанные с какими-то косметическими дефектами, но семья не хочет иметь такого ребенка, и, в принципе, имеет на это право.
На этот счет в разных странах разные подходы. Даже в некоторых католических странах разрешают прерывать беременность на поздних стадиях в зависимости от патологии. И наоборот — в случае корригирующейся патологии даже на ранних сроках прерывание могут запретить.
— Лет 20 назад существовала проблема резус-конфликтов у детей, рожденных от резус-отрицательных мам и резус-положительных отцов. Дети рождались желтые либо синюшные и нуждались в переливании крови. В последнее время об этой проблеме не слышно. Медицина научилась ее решать?
— Детей с гемолитической болезнью стало действительно меньше. Если женщина резус-отрицательная, а муж положительный, и эта женщина не имела ранее переливаний крови и никогда не делала абортов, первая беременность всегда заканчивается благополучно. А сейчас все-таки меньше женщин, рожающих повторно. Как правило, это проявляется у женщин, имеющих повторные беременности. Если женщина родила ребенка, а потом делала много абортов, это может спровоцировать резус-конфликт. Но если раньше выявление гемолитической болезни плода происходило в основном только после рождения, то сейчас существуют методы диагностики, в том числе и ультразвуковые, позволяющие рано видеть эту ситуацию и лечить ее внутриутробно. Речь идет о переливаниях крови внутриутробно небольшими порциями плоду.
— В последнее время диагностируются инфекции, о существовании которых раньше и слышать не приходилось. Насколько они актуальны с точки зрения рождения здоровых детей? И Ваш совет паре, желающей произвести на свет здоровое потомство: за сколько времени перед зачатием ребенка им следует пройти обследование?
— При входе в наш Центр висит стенд с 10 «святыми» заповедями для зачатия и рождения здорового ребенка, так называемый декалог. Там есть и советы по поводу инфекций. Конечно, лучше инфекций не иметь, чем их лечить. Но если они уже есть, до зачатия нужно разобраться, опасны ли они для будущего плода. Некоторые инфекции требуют лечения до наступления беременности, потому что во время беременности отдельные препараты могут навредить плоду. А есть очень широко распространенные инфекции, которыми многие переболели и являются просто носителями антител к ним. Если во время беременности нет рецидивов, то наличие таких антител в большинстве своем плоду не вредит.
Опасными инфекциями являются токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес и даже банальный стрептококк со стафилококком, которые могут спровоцировать преждевременные роды, инфицирование ребенка в родах, что чревато дыхательными проблемами вплоть до пневмонии, и ребенок может погибнуть. Такие инфекции нужно лечить до зачатия и обследоваться в начале беременности. От массового скрининга сейчас ушли, но при наличии клинических проявлений нужно обследоваться в первые 12 недель беременности, а потом при необходимости повторно.
Я не стану читать морали, кому какой образ жизни нужно вести, потому что каждый для себя выбирает свой путь. Но многие думают, что будут делать все что угодно, а за месяц или три до зачатия станут себя правильно вести — и все будет хорошо. Можно нахватать такого количества болезней, что 3 месяцев не хватит, чтобы с ними хотя бы разобраться. А последствия могут быть разными, вплоть до бесплодия или выкидышей. Просто одни и те же инфекции у кого-то не дают осложнений, а у кого-то заканчиваются преждевременными родами, мертворождениями, врожденными пороками развития ребенка. Этим вопросом надо заняться хотя бы за 3-6 месяцев до запланированного зачатия.
— Иногда приходится видеть ужасное зрелище — курящих беременных, которые, к тому же, объясняют свой «гуманизм» по отношению к ребенку так: я курила, когда о беременности еще не знала, и если брошу сейчас, это будет для ребенка стрессом…
— Это заблуждение. Курение не прибавляет здоровья ни мужчинам, ни женщинам. Оно влияет даже на репродуктивное здоровье мужчин, их потенцию и качество сперматозоидов. А что касается плода, то получаемая им кровь должна быть по максимуму насыщена полезными веществами. Постоянно находясь в состоянии гипоксии, он будет страдать. Это необязательно приведет к видимым порокам развития, но в дальнейшем обучение такому ребенку будет даваться с трудом. Потом мама уже никаким ремнем не выбьет из него прилежания. Ответственность за здоровье ребенка нужно проявлять не только тогда, когда он родился, а еще до того.
— Скажите, все беременные нашего города проходят обследование через ваш центр?
— Первый ультразвук в городе появился в нашем центре, тогда еще на базе роддома №1, и первое время все беременные женщины города проходили обследование у нас. Сейчас появилось много частных медицинских учреждений, где есть все возможности для проведения ультразвуковых исследований. Поэтому теперь обследование беременных организовано таким образом, чтобы они хотя бы однократно обследовались в нашем центре во втором, а еще лучше — и в первом, и во втором триместре беременности. Если же после обследования в других учреждениях возникают какие-то подозрения, беременных в обязательном порядке направляют к нам — только мы проводим консультативно-экспертное исследование и даем соответствующее заключение. Причем не только женщинам Кривого Рога, а и ряда областей. При этом мы не только подтверждаем пороки развития, а зачастую и снимаем подозрения, потому как наши коллеги из других учреждений порой неправильно расценивают полученные данные.
Что касается биохимического скрининга, то одно время мы делали его для всех беременных нашего города, теперь в основном для группы риска — то есть тех, кого направили к нам. К сожалению, есть клиники, и мой более 25-летний опыт работы позволяет это утверждать, где делают эти исследования, но не могут их трактовать, давая просто голые цифры и даже не оценивая их соответствие норме.
Занимается наш центр и лечением супругов с бесплодием и невынашиванием. И в более 90% случаев женщины, у которых было по 3, 5, а то и больше выкидышей, выносили беременность, причем многие из них уже и повторно. Что касается неонатального скрининга новорожденных, то сначала мы проводили его для восьми, теперь для пяти областей Украины. Каждый день к нам поступают десятки конвертов со специальными тест-бланками с несколькими пятнышками крови новорожденных, по которым выявляется фенилкетонурия и врожденный гипотериоз, то есть, как говорят в народе, кретинизм. Две наши лаборатории проводят 100 тысяч таких исследований в год. Ответ дается моментально, в случае необходимости семья прицельно обследуется и получает специальное лечение. Среди обследованных с начала работы центра полутора миллионов детей только в нашем городе выявлено больше сотни случаев фенилкетонурии — и благодаря своевременной диагностике эти дети сохранены для семей и государства. Они учатся в обычных школах, а некоторые уже являются студентами вузов. Программу неонатального скрининга, кстати, финансирует государственный бюджет. А вообще наш центр финансируется за счет бюджета области, и в последние годы было отмечено его существенное улучшение. |
